様式第２号（第４条関係）

監督職員　職　氏名　　　　　　　　　　　印

主管
課長		課長
補佐		係長		係			

工事条件変更等確認要求書

年　　月　　日　　
様

（受注者）
　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　建設工事請負契約書第18条第１項の規定により、次のとおり工事条件変更等の確認を求めます。	
　１　工事名（工事番号）		
　２　工事場所		
　３　工期		
　４　変更事項	 建設工事請負契約書第18条第１項第　　　号による。	
	 具体的事項（必要に応じて図面、写真を貼付して説明すること。）	
　上のことについて、次のとおり措置してください。
　　年　　月　　日　
　　（受注者）
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香南市役所　　　　　課長	
　５　変更事項に対する措置方法（図面による場合は図示するとともに、措置方法が不要の場合は
「不要」と書く。）
	
注（１）　受注者は、「変更事項」までを記入したものを３部作成して監督職員に２部提出する。
　（２）　監督職員は、記入事項を確認し、「変更事項に対する措置方法」を回議、押印の上、受注者に１部送付し、各々が相手方の押印のあるものを１部ずつ保管する。