様式第31号(第139条関係)

市長	副市長	総務課長	教育長	教育次長	所属課長		
　	　	　	　	　	　		

現金寄附採納申込書兼受納伺

　下記について、受納してよろしいか。

記

　　香南市に、次のとおり寄附いたします。

　１　寄附の目的

　　○一般寄附　(使用目的は特に指定しません。)　

　　○指定寄附　(　　　　　　　　　　　　　)　　

　２　寄附の内容

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　香南市長

※香南市では、議会定例会の市長行政報告の中で名前、住所、寄附の内容など記載したものを公表しています。公表について、下記のいずれかに○印をお願いします。
　	公表しても良い	匿名でなら良い	公表してほしくない