様式第21号（第14条関係）

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
香南市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第22条第４項　第24条第３項　第51条の７第４項）・児童福祉法（第21条の５の７第４項　第21条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　　　・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　　　・計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書
　　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がないときは、提出不要。

提出先　　

電話番号　

提出期限