様式第26－２号（第16条関係）

施行令第43条の５第１項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

香南市福祉事務所長　　　　

　　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第43条の５第１項の規定に基づき、次のとおり決定しましたので通知します。
記
支給決定障害者(保護者)氏名		受給者証番号											
支給決定に係る児童氏名			

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	年　　月分	
支給	□する　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として（訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。）、提起することができます。
ただし、次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
　　(１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
　　(２)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。