様式第27－２号（第16条関係）
施行令第43条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給(不支給)決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

香南市福祉事務所長　　　

　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第43条の５第６項の規定に基づき、次のとおり決定しましたので通知します。

記

対 象 者 氏 名		受給者証番号											

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
障害福祉相当介護保険サービスに係る本人支払額(注)	円	申請に係る障害福祉相当介護保険
サービスの利用月	年　　月分	
支給	□する　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		
(注) 生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載(本人支払額があれば分けて記載)しています。

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、高知県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として（訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。）、提起することができます。
ただし、次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消の訴えを提起することができます。
(１)　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。