様式第36号（第23条関係）

自立支援医療費支給認定取消通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

香南市福祉事務所長　　　　　　印

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第１項の規定により、次のとおり自立支援医療費の支給認定を取り消したので通知します。

受給者番号									
支給認定障害者等の氏名		
受診者氏名		
取消年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
取消しの理由		

自立支援医療受給者証を次のとおり返還してください。
１　返還先
２　返還期限　　　　　年　　　月　　　日

・不服申立て及び取消訴訟
この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、書面で、香南市長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、香南市を被告として（訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。）、提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。