様式第２号（第６条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

事前（変更）協議回答書

事業者
　　　　　　　　　　　様

香南市長　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで協議のあった対象行為の実施（変更）については、香南市水道水源保全条例施行規程第６条の規定により、次のとおり回答します。

対象行為の名称		
対象行為の目的		
対象行為の場所		
同意条件又は
同意できない理由	

・　対象行為については、別添協定書のとおり同意いたします。

・　次の理由により同意できません。
	
備　　考