様式第３号（第７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

対象行為一時停止又は中止（原状回復）命令書

事業者
　　　　　　　　　　　様

香南市長　　　　　　　　

香南市水道水源保全条例施行規程第７条第１項の規定により、対象行為の実施を次のとおり一時停止・中止（原状回復）するように命ずる。

対象行為の名称		
対象行為の場所		
一時停止・中止（原状回復）
の内容、理由、期限等		
備　　　考