様式第１号（第12条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
所　属　　香南市消防本部
階　級
氏　名
立入検査結果通知書
　次の対象物について、　　年　　月　　日消防法第　　　　の規定により立入検査を実施しました結果は、次のとおりです。
名　　　称		
所　在　地		

査察結果	□　指導事項なし	
	□　下記の不備事項がありますので、是正するように指導します。

　この指導事項については、通知書を受領した日の翌日から起算して20日以内に改善（計画）報告書を提出してください。	
通　知　書	受領日　　　　年　　月　　日	受領者	
備考　　法・・・消防法、令・・・消防法施行令、規則・・・消防法施行規則
　　　危令・・・危険物の規制に関する政令、危規則・・・危険物の規制に関する規則
　　　条例・・・香南市火災予防条例、条例規則・・・香南市火災予防条例施行規則