様式第４号（第17条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

香南市消防長　　　　　　　印

報告命令書

１　所在地
２　名　称
３　用　途

　消防法第　　　条　　　の規定により、上記の消防対象物に関する次の事項の報告を要求します。

　報告事項

　報告期限　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

教示
　１　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、香南市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、香南市を被告として（訴訟において香南市を代表する者は香南市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。