様式第５号（第18条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

香南市消防長　　　　　　　　　印

受　領　書

年　　月　　日、あなたから提出されました次の資料（報告書）を受領しました。
ただし、使用後は当方において処分します。

　提出資料名

　報告事項