様式第３号（第４条関係）

課　　長	課長補佐	係　　長	係	合　　　議	面 談 者	

滞納家賃等債務承認兼納付誓約書

年　　月　　日
香 南 市 長　　　　　　　様
納付義務者（自筆のこと）

住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記１記載の市営住宅の家賃等は、私が納付すべき滞納額であることを承認し、今後は、下記２の分納計画のとおり誠意をもって必ず納付することを誓約します。
また、今後の市営住宅の家賃等についても滞納しないことを誓約します。誓約内容に違反した場合は、市が住宅の明渡し等の処分を行うことについて、異議申し立てをしないことを誓約します。

記

１．滞納内訳（家賃・共益費・駐車場使用料）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
家賃等	年　　度	滞納額	備　　　　考	

				

				
計			

２．分納計画（誓約事項）
納付日	　　　　　年　　月　　日　　から　　毎月　　　　　まで	
納付額	　毎月　　　　　　　　　円以上	
備考