様式第９号（第26条、第32条、第34条関係）
年　　月　　日　
　　　　　　　様

香南市長　　　　　　　　

国民健康保険療養費支給決定通知書

先に申請のありました療養費支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
対象者氏名		
診療年月		
給付の種類		
支給金額		
振込予定年月日		
振込金融機関名		
振込先名義		

問合せ先
電話番号

１　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、高知県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。

２　当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に香南市を被告として（香南市長が被告を代表する者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、処分の取消しの訴えは、次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(１) 審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
(２) 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。