様式第11号（第10条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金交付資格喪失届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日　　　年　　月　　日
フリガナ		
①　氏名	　	
②　住所	(〒　　　―　　　　)

香南市	電話(　　　　)
　　　―	
③　受給資格がなくなった理由	ア　母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第１項の配偶者のない女子でなくなったため
イ　母子及び父子並びに寡婦福祉法第６条第２項の配偶者のない男子でなくなったため
ウ　香南市外へ転出したため
エ　養成機関への修業を取りやめたため
オ　その他	
④　理由が発生した日	　　　　年　　　月　　　日	

　　　　　　　自立支援教育訓練給付金
上記のとおり、　　　　　　　　　　　　　を受ける資格がなくなりましたので、届け出ます。
　　　　　　　高等職業訓練促進給付金等

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　香南市福祉事務所長　　　　様

添付書類
　受給資格がなくなった理由がア又はイの場合は、戸籍謄本