様式第７号（第24条関係）
□国民健康保険限度額適用認定証
交付申請却下通知書
□国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

香南市長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　国民健康保険限度額適用認定証　国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証　交付申請については、次の理由により却下したので通知します。

記

理由

１　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、高知県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。
２　当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に香南市を被告として（香南市長が被告を代表する者となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、処分の取消しの訴えは、次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(１)　審査請求があった日の翌日から起算して３箇月を経過しても裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。