様式第13号(第９条関係)
申請内容変更届出書
年　　月　　日　　
　香南市福祉事務所長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給(給付)決定障害者(保護者)氏名	　

個人番号：			
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る児童氏名	　

個人番号：	生年月日	年　　月　　日	

届出書提出者	□支給(給付)決定障害者等(本人)　□本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	

変更
事項
(該当に○をして下さい。)	支給(給付)決定障害者等に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である事項に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄	
	その他	　	
変更
内容	変更前	　	
	変更後	　	
※変更した内容を証する書類を添付すること。