様式第14号（第10条関係）

受給者証再交付申請書

　　　香南市福祉事務所長　　　　様

年　　月　　日　

　　　受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証
番　　号		

フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
支給(給付)決定障害者(保護者)
氏　　　　　名	
　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：			
居 　住 　地	電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
支給決定に係る児童氏名	

個人番号：			
		続　柄		

申請書提出者	□　申請者本人　　　　　　□　申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者
との関係		
氏　　　名				
住　　　所	電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	
　１　破損　　　２　汚損　　　３　紛失　　　４　その他

　具体的な状況	
※従前使用していた受給者証を添付すること（紛失を除く。）。