様式第15号（第11条、第18条関係）
(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)支給申請書
【　　　年　　　月分】
　香南市福祉事務所長　様
年　　月　　日　

　次のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ		障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：											
		地域相談支援受給者証番号	
生年月日	年　　月　　日											
居住地	
電話番号	
フリガナ		生年月日	年　月　日	続柄		
支給決定に係る児童氏名	

個人番号：					
特例介護給付費　特例訓練等給付費 特例特定障害者特別給付費
特例地域相談支援給付費　請求額	円	

申請書提出者	□　申請者本人　　　　　□　申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ		申請者
との関係		
氏名				
住所	
電話番号	

上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄			種目	１　普通　　　２　当座　　　３　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	フリガナ		
	口座名義人		
（注意）この申請書に該当月分の領収書及びサービス提供証明書を添付してください。