様式第17号（第13条関係）

（介護給付費　訓練等給付費）利用者負担額減額・免除申請書

　香南市福祉事務所長　様
年　　月　　日　
　次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号：			
			受給者番号												
	居 住 地	
電話番号	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
支給申請に係る
児童氏名	

個人番号：			
		続　　柄		
減額・免除
申請理由		

サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
	施設サービス	利用中の施設名等	
	介護保険
サービス	要介護認定	有 ・ 無	要介護度	要支援(　　　) ・ 要介護　１　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	

申請書提出者	□　申請者本人　　　　　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏名				
住所	

電話番号