様式第27号（第16条関係）

施行令第43条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

年　　月　　日　
　香南市福祉事務所長　様

　　次のとおり関係書類を添えて障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第43条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。
フリガナ		①障害者総合支援法　②介護保険法	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	年　　月　　日												
													
居住地	
電話番号	
サービス利用月の障害福祉相当介護保険サービス支払額(注1)	円	申 請 に 係 る
サービス利用月	年　　　月分　	
65歳に達するまでの介護保険法による保険給付の受給の有無	□　無　　　□　有			
(注1) 生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば分けて記載）してください。
(注2) 支払額を証する領収書を添付してください。

　高額障害福祉サービス等給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替
依 頼 書			種目	口座番号	
											
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		

申請書提出者	　　　　□　申請者本人　　　　□　申請者本人以外(下の欄に記入)	
フ リ ガ ナ		申請者との関係		
氏名				
住所	

電話番号