様式第28号（第20条関係）
自立支援医療費（更生医療・育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）　※１	
障害者・児	フリガナ
受診者氏名		年齢	歳	生年月日	年　 月　 日	
							
	受診者住所		電話番号		
	個人番号													
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ
保護者氏名		受診者との関係		
					
	保護者住所　※２		電話番号		
	個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者		
	個人番号													
	該当する所得区分
※３	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続※４	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号		精神障害者保健福祉手帳番号		
受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む。）	医療機関名	所在地　・　電話番号	
			
受給者番号※５		
　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　なお、自立支援医療費の支給の確定に当たって、私の課税状況及び私の属する世帯の状況等について、関係機関・部署に照会することについて同意します。

　申請者氏名
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　香南市福祉事務所長　様	
※１　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※２　受診者本人と異なる場合に記入する。
※３　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※４　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※５　再認定又は変更の方のみ記入する。

	ここから下の欄には記入しないでください。		
			
香南市記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
所得確認書類	市町村民税課税証明書　　市町村民税非課税証明書　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　その他収入等を証明する書類（　　　　　　　　　　　　）	
前回の受給者番号		今回の受給者番号		
備考