様式第35号(第22条関係)
自立支援医療受給者証再交付申請書(更生医療・育成医療)
障害者	フリガナ	　	生年月日	年齢	
	受診者氏名	　	年　月　日	歳	
	受診者住所	電話番号　　　　　　　　	
保護者
(受診者が18歳未満の場合記入)	氏名	　	受診者との関係	父母、子・配偶者・兄弟姉妹・祖父母・親類・同居者・その他(　　)	
	住所	電話番号　　　　　　　　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証の有効期限	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　	
再交付申請理由	　	
備考	　	
　自立支援医療受給者証の再交付について、上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

届出者

　　　香南市福祉事務所長　様	
　	収受印