様式第1号(第2条関係)
香南市福祉医療費認定申請書　　障	＊受給者番号	
		
対象者	ふりがな	　	生　年
月　日	明・大・昭・平
　　　年　　　月　　　日生	
	氏名				
			個人番号													
	住所	香南市	
	障害名	(　　　種　　　級　　療育　　　　)	
保護者等	氏名		対象者との続柄	　	
	個人番号															
加入医療保険	被保険者氏名	　	個人番号													
	保険種別	　政・健・船・日・国保・国組・後期高齢	
	被保険者証の記号番号	　	
	保険者名	　	
振込口座	金融機関名	　	口座番号	　	
	支店名	　	名義	　	
　上記のとおり福祉医療費受給資格認定の申請をします。
　　　　　　　年　　月　　日	
申請者
(保護者)	氏名　　氏　名　　　　　  　 　 　　　　　　	
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　―　 　　　　　　	
　　香南市長　様	受付印	
	　	
　(注)①申請時に、加入医療保険被保険者証と身障・療育手帳を提出してください。
　　　②保護者欄は、対象者が18歳未満の場合のみ記載してください。

別紙

同一世帯名簿

区分	ふりがな
氏　　名	続柄	個人番号	
世帯員	　　　　　　男
　　　　　　女														
世帯員	男
　　　　　　女														
世帯員	男
　　　　　　女														
世帯員	　　　　　　男
　　　　　　女														
世帯員	　　　　　　男
　　　　　　女														
世帯員	　　　　　　男
　　　　　　女														
世帯員	　　　　　　男
　　　　　　女