様式第5号(第4条関係)
　香南市単独
助成内訳	保険診療合計金額	控除額	交付決定額	
		法定負担額	他法負担額	計		
	円	円	円	円	円	

　障害　　　　　　　香南市福祉医療費(療養費)助成申請書
　　年　　月　　日　　
　　香南市長　様
　　　　申請者　　　住所　香南市　　　　　　　　　　　　　
(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり福祉医療費(療養費)の助成を申請します。	
対象者	氏名	　	男・女	加入保険	被保険者証記号番号	　	
					被保険者氏名		
	個人番号					
	生年月日	明・大・昭・平
年　　月　　日				
				個人番号		
				保険種別	国・国組・政・健組
船・共・日・後期高齢	
領収書	
診療月	年　月　分	診療を受けた人	本人・家族(家族の氏名　　　)	
保険診療合計点数	点			
一部負担金領収額	円	入院・外来等別	入院・外来	
　保険診療分について、上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
保険診療機関等の所在地、名称、代表者名　　　　　　　　　　　　
　	
　(注)　この用紙は、保険医療機関等に診療金額等をいったん支払い、その後で市長から助成を受ける場合に使います。申請は診療月ごとに、次の要領によってください。
　　1　健康保険法第44条など医療保険各法が療養費扱いの場合：保険者から通知された「療養費支給決定通知書」又はその写し又は保険者の証明を添えて申請してください(下欄の記入不要)。
　　2　県外で被保険者証により診察を受けた場合：前項のように、この用紙に領収事項についての記入を受けるか、同じ内容の領収書を添えてください。
　　※領収事項の記載留意事項(医療機関記載)
　　　　診察月・受療者・入院・外来別を必ず明記してください。
　(振込口座申込み)
銀行・農協
信用金庫	支店
店
出張所	名義人	　	
		口座番号