別記様式(第8条関係)
年　　月　　日　

　香南市長　　　　様

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　

福祉センター使用料の減免承認申請書

　香南市野市福祉センターの設置及び管理に関する条例施行規則第8条の規定に基づき、下記のとおり使用料の減免を申請します。
記
	
利用日時	　	
利用施設	　	
利用の目的	　	
減免を受けようとする理由	　	
※　減免額	減免割合	減免額	備考	
	％	円		
※　決裁	　	　	　	係	※受付	年　　月　　日	
	　	　	　	　	※決定	年　　月　　日	
					※通知	年　　月　　日	

　※印の欄は、記入しないでください。