様式第１号(第５条関係)
保　育　料　減　免　願

１　住所

２　氏名

３　児童名

４　施設名

５　保育料

６　減免を必要とする理由

　保育料の減免について、香南市保育料減免取扱規則第５条第１項の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　香南市長　　　　　　　様