様式第３号(第６条関係)
保 育 料 徴 収 猶 予 願

１　住所

２　氏名

３　児童名

４　施設名

５　保育料

６　猶予を必要とする理由

　保育料の猶予について、香南市保育料減免取扱規則第６条第３項の規定により申請します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　

　香南市長　　　　　様