様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　
香南市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

香南市内水面種苗放流事業費補助金交付申請書

　香南市内水面種苗放流事業を実施したいので、香南市内水面種苗放流事業費補助金交付要綱第３条第１項の規定により、補助金　　　　　円を申請します。

添付資料
（１）　事業計画書（別紙１）
（２）　収支予算書（別紙２）

別紙１
事業計画（実績）書
現況及び目的		
事業の内容		
事業の効果		
その他の管理概要		

別紙２
事収支予算（精算）書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算（精算）額	摘　　　　　要	
市補助金			
補助金			
受益者負担金			
			
合計			

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算（精算）額	摘　　　　　要	

			
			
合計			

上記予算（精算）書は、原本と相違ありません。

年　　月　　日

所在地
名称
代表者職氏名