様式第５号（第７条関係）

年　　月　　日

香南市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

香南市内水面種苗放流事業費補助金に係る消費税仕入控除税額報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付の決定（又は変更決定）通知がありました香南市内水面種苗放流事業費補助金について、香南市内水面種苗放流事業費補助金交付要綱第７条第３項の規定により、次のとおり報告します。

記

１ 香南市補助金交付規則第15条の規定による補助金額の確定額
　（　　　　　年　月　日付け　　　第　　　号による補助金交付決定額）

２ 実績報告時に減額した消費税仕入控除税額
　　金　　　　　　　　円

３ 消費税等の申告により確定した消費税仕入控除税額
　　金　　　　　　　　円

４ 補助金返還相当額
　　金　　　　　　　　円

（注）事業の内訳資料その他参考となる資料を添付してください。