様式第１号(第４条関係)
第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
香南市長　　　　　　　　様
住　所（又は団体名）
氏　名(代表者名)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　－　　　　　　　　

香南市集落活動センター推進事業に係る補助金交付申請書　　　　　　　　

　補助金の交付について香南市集落活動センター推進事業費補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金交付申請額

金　　　　　　　　　　　　　円

　２　補助事業の目的及び内容

　３　添付書類
　（１）香南市集落活動センター推進事業に係る事業計画書（別紙１）
　（２）香南市集落活動センター推進事業に係る収支予算書（別紙２）
　（３）役員名簿（別紙３）

別紙１
香南市集落活動センター推進事業に係る事業計画書
１　事業の概要
年月日	事　業　内　容	参加人数等	備　考	

				

				

				

				

				

				

２　着手(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日
３　完了(予定)年月日　　　　　　年　　月　　日
４　その他特記事項

別紙２
香南市集落活動センター推進事業に係る収支予算書
１　収入の部                                                         （単位：円）
区　　　分	前年度予算額
(当初)	本年度予算額	積　算　根　拠
(詳しく記載)	備考	
	　　				

					

	　　				

合　計					

２　支出の部                                                 　（単位：円）
区　　　分	前年度予算額
(当初)	本年度予算額	積　算　根　拠
(詳しく記載)	備　考	
	　　　				

					

					

					

					

合　計					

別紙３
役員名簿
№	役職名	氏　名	住　　所	電話番号	 所属団体等