様式第６号（第10条関係）

年　　月　　日　

香南市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　 住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保護者） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

香南市病後児保育施設使用料減免申請書

病後児保育施設使用料の減免について、香南市総合子育て支援センターの設置及び管理に関する条例施行規則第10条の規定により申請します。この場合において、申請内容について調査することを承諾します。

対　象　児　童			生　年　月　日	年　　月　　日	
				年　　月　　日	
				年　　月　　日	
減免申請理由（該当する項目に○をつけてください）	減免割合	
１．	　生活保護世帯　　　　　　２．　市民税非課税世帯	免　除	
３．	　児童扶養手当受給者	半　額	
４．その他市長が特に必要と認めた者
　　※　理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　※　添付書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	・ 免　除
・ 半　額	
理由の発生した日	年　　　　　月　　　　　日