様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

香南市長　　　　　　　　　　様

団体の所在地
団体名

代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

香南市高齢者クラブ活動費補助金交付申請書

　　　　
年度香南市高齢者クラブ活動費補助金の交付を受けたく、香南市高齢者クラブ活動費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の名称

２　事業の目的

３　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
（１）	事業計画書
（２）	歳入歳出予算書
（３）	他に市長が必要と認める書類