様式第１号(第４条関係)

年度
香南市市民活動団体登録・更新申請書

年　　月　　日　

香 南 市 長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　　体　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　

　今般市民協働業務に参加したいので、所定の関係書類を添えて登録・更新を申請します。当申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。
　なお、市民協働業務への参加に際しては、香南市財務規則(平成18年香南市規則第43号)及びその他の法令を遵守します。

活動分野（該当するもの全てに印を付けてください。）
　□保健・医療・福祉　　□社会教育　□まちづくり　　□学術･文化･芸術･スポーツ
　□環境の保全　　　　　□災害救援　□地域安全　　　□人権擁護・平和
　□国際協力　　　　　　□男女共同参画社会の形成　　□子どもの健全育成
　□情報化社会の発展　　□科学技術の振興　　　　　　□経済活動の活性化
　□職業能力の開発・雇用機会の拡充　　　　　　　　　□消費者の保護
　□団体運営への支援・その他