様式第４号（第６条関係）

香南市市民活動団体登録変更届

年　　月　　日　

香 南 市 長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　　体　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　

市民活動団体登録内容について、下記のとおり変更します。

記

変 更 年 月 日	　　　　　年　　月　　日	
変　更　事　項	新（変更後）	旧（変更前）	
フ　リ　ガ　ナ			
団　 体 　名			
フ　リ　ガ　ナ			
代 表 者 名			
事務所等の住所
又は所在地	〒
	〒
	
電　話　番　号			
活動分野及び活動内容			
そ　の　他			
（注）変更事項のある欄のみ記入してください。