様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

香南市長　様

申請者　　住所　　〒
　　　　　　　　　　　香南市
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

香南市土佐フードビジネスクリエーター人材創出事業受講費
補助金交付請求書

　　　　　年度香南市土佐フードビジネスクリエーター人材創出事業受講費補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

希望振込先金融機関	
	□　銀　　行
□　農　　協
□　信用金庫
□　労働金庫		□　本（支）店
□　本（支）所
□　出張所
□　代理店	
預金種別	□　普通
□　当座	口座番号		
（フリガナ）
口座名義人		
		
※ 申請者本人名義の口座をご記入ください。