様式第1号(第6条関係)
　	受付番号	　	

香南市地域生活支援事業所指定申請書

年　　月　　日　　
　香南市長　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　
(設置者)　　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

　香南市地域生活支援給付費の支給に関する規則第6条に規定する指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者(設置者)	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(〒　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　郡・市	
		　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	TEL：	FAX：	
	Eメールアドレス	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
			　	氏名	　	
	代表者の住所	(〒　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　郡・市	
		　	
	フリガナ	　	
	名称	　	
指定を受けようとする事業の種類	事業所(施設)の所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　県　　　　　　郡・市	
		　	
	同一所在地において行う事業等の種類	申請	指定申請をする事業等の事業開始予定年月日	備考(該当番号を記載もしくは該当項目を囲む)	
	移動支援事業	　	　	居宅介護事業所指定番号	　	
				研修済障害種別	視覚・全身性・知的	
	日中一時支援事業	　	　	自立支援法	短期入所支援指定番号	　	
					その他サービス指定番号	　	
	訪問入浴事業	　	　	居宅介護事業所指定番号	　	
				　	
	在宅生活支援事業	　	　	居宅介護事業所指定番号	　	
				その他サービス指定番号	　	
	例)移動支援事業	○	平成18年10月1日	居宅介護事業所指定番号	39○○○○○○○○	
　※1　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　※2　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。