様式第3号(第8条関係)

香南市地域生活支援事業所指定辞退届出書

年　　月　　日　　

　香南市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
設置者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

指定を辞退する事業名	　	
指定を辞退する施設	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
指定を辞退する理由