様式第5号(第11条関係)
年　　月　　日　　

香南市地域生活支援給付費支給申請書

　香南市長　　　　様

　香南市地域生活支援給付費の支給に関する規則第11条の規定により、下記のとおり申請します。
記
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名
(個人番号)	
  　
(　　　　　　　　　　　　　)	年齢	歳	
	住所	〒	電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
申請に係る児童氏名
(個人番号)	　

(　　　　　　　　　　　　　)	年齢	歳	
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	
手帳等級	　	手帳等級	　	手帳等級	　	

申請対象事業名	□移動支援事業　□日中一時支援事業　□訪問入浴事業　□在宅生活支援事業	
申請の理由	　	
個別調書	移動支援事業	身体介護の有無	有　　　　無	
		利用形態	個別(1人)　　グループ(2人以上)	
		希望予定時間	　	
	日中一時支援事業	希望予定日数	　	
	訪問入浴事業	障害名(身体)	　	
		入浴車の駐車場所	自宅内　　道路上　　その他(　　　　　　)	
		添付書類	医師の意見書　　　　その他(　　　　　　)	
	在宅生活支援事業	希望サービス(事業所名)	　	
		退院・退所予定日(施設名)	　　　　年　　月　　日(　　　　　　　　)	
他のサービス利用の状況	障害福祉サービス	障害程度区分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　　年　月　日～　年　月　日	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要支援　1　2	有効期間	　　年　月　日～　年　月　日	
				要介護　1　2　3　4　5			
		利用中のサービスの種類と内容等	
　サービスの利用の決定にあたって必要があるときは、本人の身体状況・本人及び世帯員又は生計中心者の課税状況、その他のサービスの利用状況等について、福祉事務所長が、その他の機関・部署に照会し、確認することに承諾します。