様式第8号(第14条関係)
香南市地域生活支援給付費請求書
　香南市長　　　　様
請求金額	　	百万	　	　	千	　	　	円	

内訳	　	　	年	　	月分	　	
	サービス内容	明細件数	金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	
上記のとおり請求します。
年　　月　　日　　
　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	請求事業者	住所
(所在地)	〒	
		電話番号	　	
		名称	　	
		職・氏名	　	
		振込先	金融機関名　　　　支店名	
		預金種類	　	
		口座番号	　	
		フリガナ
口座名義人	　	
※添付書類
　　　香南市地域生活支援給付費明細書(別紙1)
　　　香南市地域生活支援サービス提供実績記録表(別紙2)

別紙1
(　／　枚)
香南市地域生活支援給付費明細書
(□移動支援事業　□日中一時支援事業　□訪問入浴事業　□在宅生活支援事業)
　	　	　	　	年	　	　	月分	

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定障害者等氏名	　		事業者及びその事業所の名称	　	
支給決定に係る障害児氏名	　				

費用の額計算欄	サービス内容	算定単位数	算定回数	当月算定額	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	当月費用額合計	①	　	

利用者負担額等計算欄	当月費用の額合計	当月算定額	摘要	
	利用者負担額	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	当月利用者負担額等合計	②	　	

　	当月地域生活支援給付費請求額(①－②)	円	

別紙2
(　　／　　枚)　　
香南市地域生活支援サービス提供実績記録表
(□移動支援事業　□日中一時支援事業　□訪問入浴事業　□在宅生活支援事業)
香南市長　様	　	　	　	年	　	　	月分	

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者等氏名(児童氏名)	　	事業所番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給量	※移動支援事業は、下欄の余白に日付及び行き先を明記のこと。	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担上限月額	　			

日付	曜日	移動支援	日中一時支援	入浴	在宅生活	サービス提供時間	利用者負担額	サービス提供者確認	利用者確認	
		個別	グループ・人数	身体介護あり	身体介護なし	派遣人数	障害程度区分	児童程度区分	食事	送迎	全額実施	半額実施	派遣人数	　開始時間	　終了時間	算定時間数				
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　実施事業の該当項目に○印又は数字を記入すること。訪問入浴事業はサービス提供時間は不要