様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業採択申請書

　下記のとおり香南市産業振興推進総合支援事業を実施したいので、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、申請します。

記

事　業　名　：

香南市産業振興推進総合支援事業実施計画書（別紙）

別紙１
香南市産業振興推進総合支援事業実施計画書

補助事業者名		
事業区分	一般事業（通常分）、一般事業（特別分）、特別承認事業、担い手確保事業	
事業名		
産業振興計画への位置付け		
	
地域の現状及び課題		
	
事　業　目　的		
	
ビジネスの内容	※担い手確保事業の場合は、担い手確保の内容を記載	
	
当年度事業内容		
	
補助限度額の加算
（　有　・　無　）
※一般事業のみ	※該当項目の［　］欄に○印を付してください。
［　　］拡大再生産加算（クラスター加算）
→　クラスタープランの概要を、別紙２に記載してください。
［　　］拡大再生産加算（外商加算）
［　　］拠点加算	
当年度事業実施期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　（　　　　日間）	
総事業費
（A+B）	補助対象
経費(A)	（財　源　内　訳）	その他の
経費(B)	摘　　要	
		国補助金	県補助金	一般財源	地 方 債	そ の 他			
円	円	円	円	円	円	円	円	地方債の種類
（　　　）	
担当部署・職・氏名	
電　話：　　　　　　　　　　　	

別紙２
クラスタープランの概要

事　　業　　名		
	
（注）クラスタープランがある場合は添えてください。
なお、クラスタープランを策定中の場合は、案の段階のものでもかまいません。
その場合は、クラスター加算の適用の可否について、交付申請時に添付する正式な
クラスタープランをもって判断することになります。