様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付申請書

下記のとおり事業を実施したいので、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、補助金　　　　　　　　　円の交付を申請します。

記

１　事業名

２　事業区分（該当事業の〔　〕欄に○印を付してください。）
　〔　〕ステップアップ事業
　〔　〕一般事業（通常分）
　〔　〕一般事業（特別分）
　〔　〕特別承認事業
　〔　〕担い手確保事業
　〔　〕外部人材活用支援事業（グループ型）
　〔　〕外部人材活用支援事業（単独型）

３　事業の目的

４　事業着手及び完了の予定年月日
　　着手予定年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　完了予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

（注）　審査会から参考意見の付された事業は、別紙１「審査会から付された意見への対応について」を添えてください。（ステップアップ事業及び外部人材活用支援事業を除く。）
ステップアップ事業は、別紙２「香南市産業振興推進総合支援事業（ステップアップ事業）実施計画書」を添えてください。
外部人材活用支援事業はグループ型にあっては別紙３「香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業（グループ型））実施計画書」を、単独型にあっては別紙４「香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業（単独型））実施計画書」を添えてください。
クラスター加算を活用する事業で、事業採択申請時にクラスタープランの案を提出した事業については、正式なクラスタープランを添えてください。

５　収支予算
(１)　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	備　　　　　　　　　　　　　　　　考	
国補助金			
県補助金 			
市補助金			
一般財源又は自己資金			
地方債又は借入金		(注)地方債の種類を記入してください。
	
その他（　　　　）			
計			
（注）区分は、適宜記入してください。

(２)　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事　業　名	予　算　額	備　　考	
			
計			

予算確定希望日	年　　月　　日	

６　事業実施計画
（１）財源内訳等
（単位：円）
事　業　名	事　業　概　要	補助事業者	着手(予定)年月日
完了予定年月日	総事業費
(Ａ＋Ｂ)	補助対象
経　　費
（Ａ）	補助対象経費(Ａ)の財源内訳	その他の
経　　費
（Ｂ）	備　　考	
						国補助金	県補助金	市補助金	自己資金	地方債又は借入金	その他
（　　　）			
														
計														
（注）１　補助事業者ごとに記入してください。
２　「備考」欄は、補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額を記入してください。

（２）総事業費の内訳
（単位：円）
補助対象
事業区分	補助事業者	内　　　容	積　算　根　拠	金　　額	うち
補助対象経費	
①市場調査等事業						

						
						
	小　　　　　計			
②商品・技術開発等事業						

						
						
	小　　　　　計			
③販路開拓・販売促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
④観光交流促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑤施設・設備等整備事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑥その他事業						

						
						
	小　　　　　計			
	合　　　　　計			
（注）　算定根拠となる資料を添えてください（既に提出している場合は、不要です。）。

別紙１

審査会から付された意見への対応について
事　業　名		補助事業者名		
審　査　日	　　　　年　　月　　日	総事業費
（補助申請額）	千円
（　　　　　　　　千円）	
審査会から
付された意見

※　採択通知書別紙の審査会の意見を転記してください。	■　総　評
	
	■　参考意見
	
参考意見への
対応	（審査会から付された参考意見に対して、どのように取り組んでいくのかを記入してください。）

別紙２

香南市産業振興推進総合支援事業（ステップアップ事業）実施計画書
事業名		
補助事業者名		
ビジネスの内容等（取組の経緯、事業の必要性及び事業の内容）		
	
事業の効果		
	
当該年度に実施する補助事業の内容及び事業費		
	
中期的な目標		
	
補助事業終了後の計画	　　　　年度
(事業終了後１年目)		
	　　　　年度
(事業終了後２年目)		
	　　　　年度
(事業終了後３年目)		
ステップアップの必要性及び目標を達成するための課題		
	
産業振興計画への位置付け		
	
（注）１　簡潔に記入してください。
２　地域アクションプランへの位置付けがある場合は、「産業振興計画への位置付け」の欄に
地域アクションプランの内容を記入してください。

別紙３

香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業（グループ型））実施計画書
事業名		
補助事業者名		
プロジェクトの概要（地域の現状・課題、プロジェクトの方向性等）		
	
事業スキームの概要（予定する中心事業体とその役割、収益の柱となる中核事業及び他の事業との連携等）		
	
プロジェクトの実施スケジュール及び中期的な目標		
	
アウトカム目標	　　年度(３年後)		
	　　年度(５年後)		
	　　年度(10年後)		
地域協議会の構成メンバー及び各メンバーの役割		

地域金融機関及び市のサポートの現状と今後における役割		
	
外部の専門人材（必要とする専門人材、中心となる専門人材の役割・活動内容・候補者）		
	
外部の専門人材の活用方法（専門人材の活用方法、ノウハウ等の移転を受ける人材等）		
	
当該年度に実施する補助事業の内容及び事業費		
	
香南市まち・ひと・しごと創生総合戦略又は香南市産業振興計画への位置付け		

別紙４

香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業（単独型））実施計画書
事業名		
補助事業者名		
ビジネスの概要（地域の現状・課題、取組の経緯等）		
	
外部の専門人材の必要性（必要とする専門人材の役割、活動内容、候補者		
	
外部の専門人材の活用方法（専門人材の活用方法、ノウハウ等の移転を受ける人材等）		
	
当該年度に実施する補助事業の内容及び事業費		
	
補助事業終了後の計画	　　　　年度
(事業終了後１年目)		
	　　　　年度
(事業終了後２年目)		
	　　　　年度
(事業終了後３年目)		
香南市まち・ひと・しごと創生総合戦略や香南市産業振興計画での位置付け