様式第８号（第11条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金変更申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付の決定がありました下記事業について、その内容を変更して実施したいので、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第11条の規定により、変更申請書を提出します。

記

１　事業名

２　事業区分（該当事業の〔　〕欄に○印を付してください。）
　〔　〕ステップアップ事業
　〔　〕一般事業（通常分）
　〔　〕一般事業（特別分）
　〔　〕特別承認事業
　〔　〕担い手確保事業
　〔　〕外部人材活用支援事業（グループ型）
　〔　〕外部人材活用支援事業（単独型）

３　変更の理由

４　変更の内容

５　補助金変更申請額
既交付決定額	変更後の申請額	差引き増減額	
円	円	円	

６　収支予算
(１)　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	備　　　　　　　　　　　　　　　　考	
国補助金			
県補助金			
市補助金			
自己資金			
地方債又は借入金		(注)地方債の種類を記入してください。
	
その他（　　　）			
計			
（注）区分は、適宜記入してください。

(２)　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事　業　名	予　算　額	備　　考	
			
計			

予算確定希望日	年　　月　　日	

７　事業変更計画
（１）財源内訳等
（単位：円）
事　業　名	事　業　概　要	補助事業者	着手(予定)年月日
完了予定年月日	総事業費
(Ａ＋Ｂ)	補助対象
経　　費
（Ａ）	補助対象経費(Ａ)の財源内訳	その他の
経　　費
（Ｂ）	備　　考	
						国補助金	県補助金	市補助金	自己資金	地方債又は借入金	その他
（　　　）			
														
計														
　（注）１　補助事業者ごとに記入してください。
２　変更前を上段に括弧書きで記入してください。
３　「備考」欄は、補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額を記入してください。

（２）総事業費の内訳
（単位：円）
補助対象
事業区分	補助事業者	内　　　容	積　算　根　拠	金　　額	うち
補助対象経費	
①市場調査等事業						

						
						
	小　　　　　計			
②商品・技術開発等事業						

						
						
	小　　　　　計			
③販路開拓・販売促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
④観光交流促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑤施設・設備等整備事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑥その他事業						

						
						
	小　　　　　計			
　　　　　　合　　　　　計			
（注）１　変更前を上段に括弧書きで記入してください。
２　算定根拠となる資料を添えてください（既に提出している場合は、不要です。）。