様式第９号（第12条関係）

年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金繰越承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で（変更）交付の決定がありました香南市産業振興推進総合支援事業費補助金について、別紙理由書に記載した理由により年度内の完了が困難になりましたので、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第12条の規定により繰越の承認を申請します。

記

１　事業完了予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
２　変更後の完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　理由書　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり
４　工程表　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり