様式第11号（第13条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で（変更）交付の決定がありました香南市産業振興推進総合支援事業費補助金に係る補助事業を実施しましたので、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第13条第１項の規定により、その実績を報告します。

記

１　事業名

２　事業区分（該当事業の〔　〕欄に○印を付してください。）
　〔　〕ステップアップ事業
　〔　〕一般事業（通常分）
　〔　〕一般事業（特別分）
　〔　〕特別承認事業
　〔　〕担い手確保事業
　〔　〕外部人材活用支援事業（グループ型）
　〔　〕外部人材活用支援事業（単独型）

３　事業完了年月日

（注）　外部人材活用支援事業は、別紙「香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業）外部人材の活用実績表」を添えてください。

４　収支決算（見込み）
(１)　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　　分	決算（見込）額	備　　　　　　　　　　　　　　　　考	
国補助金			
県補助金 			
市補助金			
一般財源又は自己資金		(注)地方債の種類を記入してください。
	
地方債又は借入金			
その他（　　　　）			
計			
（注）区分は、適宜記入してください。

(２)　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事　業　名	決算（見込）額	備　　考	
			
計			

５　事業実績
（１）財源内訳等
事　業　名	事　業　概　要	補助事業者	着手年月日
完了年月日	総事業費
(Ａ＋Ｂ)	補助対象
経　　費
（Ａ）	補助対象経費(Ａ)の財源内訳	その他の
経　　費
（Ｂ）	備　考	
						国補助金	県補助金	市補助金	一般財源又は自己資金	地方債又は借入金	その他
（　　　）			
														
計														
（単位：円）
　（注）１　補助事業者ごとに記入してください。
　　　　２　上段に括弧書きで交付決定の内容を記入してください。
　　　　３　「備考」欄は、補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額を記入してください。
（２）総事業費の内訳
（単位：円）
補助対象
事業区分	補助事業者	内　　　容	積　算　根　拠	金　　額	うち、
補助対象経費	
①市場調査等事業						

						
						
	小　　　　　計			
②商品・技術開発等事業						

						
						
	小　　　　　計			
③販路開拓・販売促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
④観光交流促進等事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑤施設・設備等整備事業						

						
						
	小　　　　　計			
⑥その他事業						

						
						
	小　　　　　計			
　　　　　合　　　　　計			
（注）　上段に括弧書きで補助金の交付の決定の内容を記入してください。

６　補助事業の内容及び成果等
【補助事業の内容及び成果】
	
【補助事業の成果による今後の波及効果】
	
（注）１　複数の取組を実施した場合は、「補助事業の内容及び成果」欄に、取組ごとに簡潔に記入してください。
２　成果については、できるだけ数値及び指標を用いて具体的に記入し、目標に対する達成度についても、
記入してください。
３　成果を確認することができる資料があれば、添えてください。

別紙

香南市産業振興推進総合支援事業（外部人材活用支援事業）外部人材の活用実績表
事　業　名		
専門人材	専門人材の区分	中心となる専門人材、その他専門人材	
	氏　　名		
	主な経歴		
	活動内容		
	活動日数及び報償費等の額（月ごとに記載）		
	専門人材のノウハウ等の移転を受けた人材		
	移転を受けたノウハウ等の内容		
（注）１　活動の日数や内容等を確認することができる資料を添えてください。
　　　２　活用した外部の専門人材の人数に応じて、上記の欄を適宜追加してください。