様式第12号（第13条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金年度終了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の（変更）交付の決定がありました香南市産業振興推進総合支援事業費補助金に係る下記の事業を実施しましたので、　　　　年度の実績について報告します。

記

１　事業名

２　事業区分

３　事業完了予定日

４　年度実績内訳
事業名	交付決定の内容	年度遂行	年度繰越額	事業実施期間	備考	
	総事業費	補助対象経費	市補助額	支払実績額	事業進捗率	市補助受入額	事業費	市補助予定額	着手年月日	完了予定年月日		
												
計												
（注）工程表等の進捗状況が確認できる資料を添付すること。