様式第13号（第13条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　　　　）

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金に係る
消費税仕入控除税額等報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で（変更）交付の決定がありました補助金について、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第13条第４項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　該当事業

２　内　　容
香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第13条第５項の規定による補助金の確定額
（補助金交付決定額）	円	
実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等	（ａ）
円	
消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額等	（ｂ）
円	
補助金返還相当額	（（ｂ）－（ａ））×補助率
円	

（注）補助事業者別の内訳資料その他参考となる資料を添えてください。
補助金返還相当額は、1,000円未満の端数を切り上げてください。