様式第16号（第15条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金に係る工事等着工報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の（変更）交付の決定がありました下記事業に係る工事等の着工について、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第15条第１項第１号の規定により、報告します。

記

事業名

２　契約状況
工事等名	工事等概要	請負等業者名	契約額（円）	契約年月日	着工年月日	完了予定年月日	

							

３　出来高見込み
工事等名	６月末の出来高見込み	９月末の出来高見込み	12月末の出来高見込み	３月末の出来高見込み	
	千円
％	千円
％	千円
％	千円
％	

					
（注）１　契約工事等ごとに記入してください。
　　　２　「工事等概要」欄は、工種、工法、規模（延長、高さ、深さ、幅、延べ面積等）、設備、機械等を記入してください。
　　　３　契約書の写し（契約件名、契約期間、契約金額及び契約当事者が記載された部分）、工事等の工程表、設計書、平面図及び立面図（建物の場合）を添えてください。