様式第17号（第15条関係）
年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者名

香南市産業振興推進総合支援事業費補助金に係る工事等進捗状況報告書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の（変更）交付の決定がありました下記事業に係る工事等進捗状況について、香南市産業振興推進総合支援事業費補助金交付要綱第15条第１項第２号の規定により、報告します。

記

事業名

２　進捗状況
工事等名	契約額	12月末の出来高	１月末の出来高
(見込み)	２月末の出来高
（見込み）	完成予定年月日	備　考	
	円	千円
％	千円
％	千円
％			

							

３　その他（着工していない工事等があれば、記入してください。）
工事等名	工事等概要	着工が遅れている理由	契約（予定）額	契約(予定)年月日	着工予定年月日	完了予定年月日	

							
（注）１　契約工事等ごとに記入してください。
２　「工事等概要」欄は、工種、工法、規模（延長、高さ、深さ、幅、延べ面積等）、設備、機械等を記入してください。
３　12月末の出来高が、工事等着工報告書に記入される出来高見込より大幅に下回っている場合は、「備考」欄にその状況を記入し、工程表等の必要な資料を添えてください。
４　進捗状況の工事等概要が、工事等着工報告書に記入される内容と大幅に変更されている場合は、「備考」欄にその状況を記入し、設計書等の必要な資料を添えてください。