様式第２号（第５条関係）
ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練促進給付金））
交付申請書
年　　月　　日　
　香南市福祉事務所長　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　高等職業訓練促進給付金（　　　年度分）の交付を受けたいので下記により申請します。また、高等職業訓練促進給付金の交付を受けるに当たり、福祉事務所長が関係機関で必要な事項（地方税関係情報等の特定個人情報を含む。）の調査確認を行うことに同意します。
記
　フリガナ		生年月日	
年　　月　　日生
(　　　歳)	
①氏名				
個　人　番　号				
②住所	(〒　　　―　　　　)
香南市	電話(　　　　)
　　　―	
③児童扶養手当受給の有無	有・無	受給者番号	担当者
氏名　　　　　　　　　	
④市町村民税	課税世帯　　・　　非課税世帯
＊受講開始日が平成20年３月31日以前の方は、不要です。	
⑤過去の受給の有無	過去に高等職業訓練促進給付金を受けたことが　ある・ない	
⑥
養成機関及び修業内容について	養成機関名		
	住所	(〒　　　―　　　　)	電話(　　　　)
　　　―	
	修業期間	　　　年　月　日～　　　年　月　日
養成機関確認　　　　　　　　　　㊞	養成区分
○で囲んでください。	昼・夜	
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・歯科衛生士・美容師・理容師・社会福祉士・製菓衛生師・調理師・栄養士・自動車整備士・臨床工学技士・
その他（　　　　　　　　　　）	
⑦申請額	　　　　　　　　円（　　　年　　月　～　　　年　　月）	
⑧支払希望金融機関	金融機関名
	本支店名
	口座種類
普通	口座番号
	
（母子・父子自立支援員又は福祉事務所担当職員の意見）

氏名　　　　　　　　　　　　　	

（裏　面）
⑨申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
１　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
２　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
３　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
４　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
５　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
（備考）