様式第３号（第５条関係）
ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練修了支援給付金））
交付申請書
年　　月　　日　
　香南市福祉事務所長　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　高等職業訓練修了支援給付金の交付を受けたいので下記により申請します。また、高等職業訓練修了支援給付金の交付を受けるに当たり、福祉事務所長が、関係機関で必要な事項（地方税関係情報等の特定個人情報を含む。）の調査確認を行うことに同意します。
記
フリガナ		生年月日	
年　　月　　日生
(　　　歳)	
①氏名				
個　人　番　号				
②住所	(〒　　　―　　　　)
香南市	電話(　　　　)
　　　―	
③児童扶養手当受給の有無	有 ・ 無	受給者番号	担当者
氏名　　　　　　　　　	
④市町村民税	課税世帯　　・　　非課税世帯	
⑤過去の受給の有無	過去に高等職業訓練修了支援給付金を受けたことが　　ある・ない	
⑥
養成機関及び修業内容について	養成機関名		
	住所	(〒　　　―　　　　)	電話(　　　　)
　　　―	
	修業期間	　　　年　月　日～　　　年　月　日
養成機関確認　　　　　　　　　　㊞	養成区分
○で囲んでください。	昼・夜	
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・歯科衛生士・美容師・理容師・社会福祉士・製菓衛生師・調理師・栄養士・自動車整備士・臨床工学技士・その他（　　　　　　　　　　）	
⑦申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑧支払希望金融機関	金融機関名
	本支店名
	口座種類
普通	口座番号
	
（母子・父子自立支援員又は福祉事務所担当職員の意見）

氏名　　　　　　　　　　　　	

（裏　面）
⑨申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
１　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
２　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
３　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
４　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
５　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
（備考）